핵심 요약
- I65.2는 약관상 뇌혈관질환진단비 대상이지만, 협착 정도·검사방법·코드 해석을 이유로 거절되는 경우가 많습니다.
- 보험사의 거절 논리는 패턴이 있어, 미리 알면 대응이 달라집니다.
| 구분 | 경동맥의 폐쇄 및 협착(I65.2) | 동맥경화증(I70) |
|---|---|---|
| 보장 분류 | 뇌혈관질환·뇌졸중진단비 대상으로 분류되는 경우가 많음 | 보장 대상에서 제외되는 경우가 많음 |
| 보험사가 보는 지점 | 협착 소견의 구체성, 검사방법 | 단순 노화 여부 |
| 핵심 대응 | 영상 판독 소견 + 주치의 의견 | 코드 적정성 이의제기 |
경동맥 협착증 진단비, 받을 수 있는 조건은?
신성손해사정법인 노석래 차장입니다. 보험금 지급의 핵심은 진단명이 아니라 진단확정 요건 충족 여부입니다. 확정진단이란 보험사가 "이 병이 맞다"고 인정할 만큼 근거가 충분하다고 보는 단계입니다. 약관에는 보통 초음파·MRA·혈관조영술 등 인정 검사방법이 명시되어 있고, 이를 충족했는지가 첫 분기점입니다.
참고로 I65(경동맥)와 I66(대뇌동맥)은 해부학적으로 다른 혈관 코드입니다. 함께 뇌혈관질환 보장범위에 묶이는 경우가 많지만 구분해두면 진단서 해석 시 혼란이 줄어듭니다.
보험사가 거절하는 진짜 이유 3가지
1) 협착률이 경미하다는 주장
협착률에 대한 구체적 수치 기준이 약관에 없는 경우가 많습니다. "어느 정도 이상이어야 인정한다"는 기준은 약관이 아니라 보험사 내부 심사기준일 가능성이 높습니다.
2) 검사방법이 부족하다는 주장
초음파만으론 부족하다는 논리지만, 한 판결에서는 MRA 검사도 뇌혈관 이상을 확인하는 MRI 검사의 한 형태로 보아 약관이 정한 진단 방법에 포함될 수 있다고 판단했습니다. 가입 약관의 진단방법 조항은 별도 확인이 필요합니다.
3) 증상이 없다는 주장
약관상 지급 기준은 보통 증상이 아니라 진단확정 여부입니다. 경동맥 협착이 상당히 진행되어도 특별한 증상이 나타나지 않는 경우가 많다고 알려져 있습니다.
I65.2와 I70, 무엇이 다른가
협착의 원인은 대부분 동맥경화지만, '원인'과 '분류코드'는 다른 문제입니다. 한 판결도 약관에 발병 원인별로 보장을 달리한다는 규정이 없다는 이유로 I65를 뇌혈관질환·뇌졸중 범위에 포함된다고 보았습니다. 보험사가 I70으로 코드 변경을 시도한다면 이 지점을 짚어야 합니다.
거절 통보를 받았다면? 대응 절차
- 거절·보류 통보를 서면으로 확보
- 판독지·진단서의 협착 표현·검사방법·소견 일치 여부 재검토
- 주치의에게 추가 소견서 발급 가능 여부 문의
- 의료자문 동의는 서명 전 내용 충분히 검토
- 자료 확보 후 이의제기·분쟁조정 검토 — 전문가와 함께 진행하면 누락을 줄일 수 있습니다
청구 전, 이것부터 확인하세요
- ☐진단서에 정확한 코드(I65.2 등)가 있는가
- ☐판독지에 협착 정도 수식어('Significant', 'Mild' 등)가 있는가
- ☐검사가 초음파 단독인지, MRA·혈관조영술 포함인지
- ☐약관의 진단확정 조항(인정 검사방법)을 확인했는가
- ☐주치의에게 추가 소견서 발급이 가능한지 문의했는가
- ☐의료자문 동의 내용을 서명 전 검토했는가
- ☐거절·보류 통보를 서면으로 보관하고 있는가
자주 묻는 질문
Q. 증상이 없어도 진단비를 받을 수 있나요?
가능합니다. 기준은 증상이 아니라 진단확정 요건 충족 여부입니다. 다만 무증상을 이유로 거절을 시도하는 경우가 있어 검사 소견을 함께 확인해두어야 합니다.
Q. 보험사가 I70으로 봐야 한다고 주장하면 어떻게 하나요?
보험사 자문의견일 뿐 약관상 절대 기준이 아닌 경우가 많습니다. 원진단명과 판독 소견을 근거로 이의제기할 수 있으며, 코드 변경 동의 전 신중한 검토가 필요합니다.
Q. 검사 방법에 따라 결과가 달라지나요?
네, 약관마다 인정 진단방법이 다르게 명시된 경우가 있어 검사 방법에 따라 대응 논리도 달라질 수 있습니다. 약관의 진단확정 조항 확인이 출발점입니다.
Q. 뇌혈관질환 진단비와 뇌졸중 진단비는 같은가요?
보장 범위가 다를 수 있습니다. 보험상품마다 적용 질병분류 범위가 달라 약관상 보장 범위를 먼저 확인해야 합니다.
Q. 합의가 안 되면 어떤 절차로 넘어가나요?
금융감독원 분쟁조정이나 소송으로 이어질 수 있습니다. 그 전에 근거 자료를 충분히 갖추는 것이 결과에 큰 영향을 미치므로 초기 단계부터 전문가 검토가 바람직합니다.
마무리 — 전문가와 함께 확인하기
경동맥 협착증(I65.2) 진단비는 진단서 한 장으로 끝나는 문제가 아닙니다. 협착 정도, 검사방법, 코드 해석이라는 쟁점을 보험사만큼 정확히 알고 준비하면 결과는 달라질 수 있습니다.
판단이 서지 않는다면 신성손해사정법인 노석래 차장에게 진단서·판독지·약관 사본을 보내주세요. 검토 후 다음 단계를 안내해 드립니다.
 진단비, 보험사가 거절하는 이유와 대응법){kind=link}