현행 뇌혈관질환 특약 대부분이 보장하지만, 진단서에 I67.1이 기재되어 있어도 보험사는 영상 판독지·주치의 소견·검사 방법을 종합 심사하기 때문에 자동 지급이 아닙니다.
노석래 차장이 다뤄온 사례에서도 "I67.1인데 부지급 통보를 받았다"는 문의가 빈번합니다.
보험사가 부지급하는 3가지 이유
이유 1. 판독지에 추정 표현이 있는 경우
판독지에 R/O · Suspected · Possible · Cannot exclude · 의증 등이 포함되면 보험사는 "추정 진단이므로 확정진단 요건 미충족"이라고 주장합니다.
이는 임상 표준 기재 방식이지 질환의 부재가 아닙니다. 주치의 확정 소견서나 추적검사로 충분히 보완 가능합니다.
이유 2. 누두부 팽대(Infundibular Dilation)로 재해석하는 경우
보험사 의료자문에서 "동맥류가 아닌 누두부 팽대"로 판단하는 경우가 빈번합니다. 같은 영상이라도 전문의에 따라 판독이 달라질 수 있어, 자문의 의견이 주치의와 다르다면 그것이 이의 제기의 시작점입니다.
| 구분 | 대뇌동맥류 | 누두부 팽대 |
|---|---|---|
| 형태 | 낭상(Saccular) | 깔때기(Funnel) |
| Neck 유무 | 존재 | 없음 |
| 발생 위치 | 분지부 외 가능 | 분지부에만 |
| 크기 | 불규칙, 3mm 초과 가능 | 대개 3mm 이하 |
이유 3. 약관 버전에 따라 보장 범위 자체가 다른 경우
| 약관 유형 | 보장 범위 | I67.1 포함 여부 |
|---|---|---|
| 뇌출혈·뇌졸중 특약 (구·중기) | I60 ~ I64 | ✗ 미포함 |
| 뇌혈관질환 특약 (현행) | I60 ~ I69 전체 | ✓ 포함 |
2015년 이전 가입 상품은 반드시 약관 원문을 직접 확인해야 합니다.
3mm 미만도 전액 지급받은 실제 사례
▶ 사례 개요
교통사고 후 뇌 MRA에서 2.3mm 혈관 팽출이 발견됐습니다. 판독지 유보 소견을 근거로 보험사가 부지급을 예고했고, 노석래 차장의 대응 순서는 다음과 같습니다.
- 추적 MRA 2회 시행 → 병변 변화 없음 확인
- 신경외과 "미치료된 대뇌동맥류(untreated)" 확정 진단서 발급
- 신경외과학회 감정 지침·유사 판례 수집
- 파열 위험 배제 불가한 위험 병변임을 명시한 손해사정서 제출
결과: 진단비 전액 지급. 서류의 양보다 "왜 이 서류가 약관 요건을 충족하는가"의 논리가 핵심이었습니다.
청구 전 체크리스트
- ☐MRI / MRA 영상 원본 CD 확보
- ☐판독지 추정 표현(R/O, Suspected 등) 확인
- ☐진단서 I67.1 코드 명시 여부 확인
- ☐초진·외래·추적검사 진료기록 및 신경외과 확정 소견 확보
- ☐약관 진단확정 방법(MRA·CTA·DSA) 조항 대조
- ☐부지급 통보 문자·서면 원본 보관
자주 묻는 질문(FAQ)
부지급 통보, 혼자 고민하지 마세요
I67.1 분쟁의 핵심은 서류의 양이 아니라
"왜 이 서류가 약관 요건을 충족하는가"의 논리입니다.
노석래 차장이 확인한 흐름:
판독지 유보 표현 확인 → 추적검사 확보 → 신경외과 확정 진단 → 약관 요건 대조
부지급 통보를 받으셨거나 청구 전 검토가 필요하시면
카카오채널 비밀댓글로 판독지 표현·가입 시기·부지급 사유를 남겨주세요.
노석래 차장이 직접 검토 후 안내해 드립니다.
신성손해사정법인 | 노석래 차장
 진단비 — 부지급 이유 3가지와 대응법){kind=link}