어지럼증이나 두통으로 병원에 갔다가 "중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착", 질병코드로는 I660이라는 진단을 받으셨나요? 진단서에 코드가 찍혀 나온 순간, 대부분은 '이제 보험금은 당연히 나오겠지'라고 안심합니다.
하지만 이 안심이 가장 위험한 순간일 수 있습니다. 진단서 한 장만 믿고 청구했다가, 준비 없이 서류를 넘긴 탓에 마땅히 받아야 할 보상의 기회를 그대로 흘려보내는 분들을 현장에서 셀 수 없이 봐왔습니다.
나중에 "그때 조금만 더 챙겼더라면" 하고 후회하셔도, 이미 거절 통보서에 도장이 찍힌 뒤라면 되돌리기가 훨씬 어려워집니다.
I660, 정확히 뭘 의미할까요?
I660은 어려운 말로 '중대뇌동맥의 폐쇄 및 협착'을 뜻하는 질병코드입니다. 쉽게 풀면, 뇌로 가는 여러 혈관 중 비교적 굵은 혈관(중대뇌동맥) 하나가 좁아지거나 막혔다는 뜻입니다.
도로에 비유하면, 4차선이던 도로가 어떤 이유로 갑자기 2차선, 1차선으로 좁아진 상태라고 생각하시면 이해가 쉽습니다.
이 진단은 뇌졸중진단비, 뇌혈관질환진단비 특약의 보상 대상에 포함됩니다. 그런데 여기서 많은 분들이 오해하시는 지점이 있습니다.
Q. 진단서에 I660 코드만 있으면 보험금은 자동으로 나오나요?
아닙니다. 보험사는 진단명 외에도 혈관이 얼마나 좁아졌는지(협착 정도), 어떤 검사로 확인했는지, 관련 증상이 함께 있었는지를 별도로 심사합니다. 코드가 있다고 자동 지급되는 구조가 아닙니다.
보험사가 즐겨 쓰는 3가지 거절 논리, 그리고 그 함정
현장에서 반복적으로 마주치는 부지급 논리는 크게 세 가지입니다.
"협착률이 부족하다"는 주장. 혈관이 얼마나 좁아졌는지를 퍼센트로 표시한 판독지가 없거나 수치가 낮으면, 보험사는 협착이 경미해서 진단 기준에 못 미친다고 주장합니다. 그런데 정작 가입하신 약관을 펼쳐보면, 협착률에 대한 구체적인 수치 기준 자체가 아예 없는 경우가 상당히 많습니다.
"뇌혈관조영술을 안 했다"는 주장. 과거에는 혈관에 직접 관을 넣어 촬영하는 조영술이 표준 검사였지만, 요즘은 몸 밖에서 자석으로 혈관을 찍는 MRA 검사로도 협착 여부를 충분히 확인할 수 있습니다. 그런데도 조영술을 안 했으니 확정 진단이 아니라며 지급을 미루는 경우가 있습니다.
"전형적인 신경학적 증상이 없다"는 주장. 편마비나 언어장애처럼 뚜렷한 증상 없이 두통·어지럼증 정도만 있었다면, 단순 증상일 뿐 진단 신뢰성이 낮다고 판단하는 경우도 있습니다.
이 세 가지 논리, 언뜻 들으면 그럴듯하지만 실제로는 약관에 명시되지 않은 내부 기준을 소비자에게 그대로 적용하는 경우가 적지 않습니다. 이 지점을 제대로 짚지 못하고 서류를 넘기면, 상당한 증액이 가능했던 사건도 그대로 부지급으로 끝나버리는 경우를 여러 번 지켜봤습니다.
Q. 거절 통보를 받으면 그냥 포기해야 하나요?
아닙니다. 주치의 소견서를 보완하거나, 약관 문언과 실제 검사 결과를 다시 대조해 재청구하는 절차를 거치면 결과가 뒤바뀌는 사례가 드물지 않습니다. 다만 어떤 서류를, 어떤 순서로 준비하느냐에 따라 결과의 차이는 기대 이상으로 벌어질 수 있습니다.
왜 혼자 싸우면 안 되는가
문제는 이 과정을 소비자 혼자 풀어내기가 쉽지 않다는 데 있습니다. 의무기록을 해석하고, 약관 문언과 판례 경향을 대조하고, 보험사의 논리를 하나하나 반박하는 작업은 시간과 전문성이 동시에 필요한 일입니다.
신성손해사정법인 노석래 차장은 I660을 비롯한 뇌혈관질환 진단비 분쟁을 다수 다뤄오면서, 보험사가 반복적으로 사용하는 거절 논리의 패턴을 축적해왔습니다. 단순히 서류를 대신 접수해주는 수준이 아니라, 의무기록과 약관을 교차 분석해 어디를 보완해야 지급 가능성이 올라가는지를 사건별로 짚어드리는 방식으로 접근합니다.
실제로 협착률이 명시되지 않았다는 이유로 거절당했던 사건에서도, 주치의 소견서와 약관 분석 자료를 함께 보완해 심사가 다시 진행되고 수 배 이상의 결과 차이로 이어진 경우들이 있었습니다. 물론 모든 사건이 같은 결과로 이어지는 것은 아니며, 사건마다 진단 경위와 약관 내용이 다르기 때문에 개별적인 검토가 반드시 선행되어야 합니다.
더 늦기 전에, 정당한 권리부터 확인하세요
I660 진단서를 받아 드셨거나, 이미 거절 통보를 받으셨다면 지금이 가장 중요한 타이밍입니다. 시간이 지날수록 관련 자료를 보완하기가 더 어려워질 수 있습니다.
지금 들고 계신 진단서와 판독지, 그리고 보험사로부터 받은 통보서가 있다면 미리 챙겨두세요.
신성손해사정법인 노석래 차장에게 문의해 주시면, 현재 상황에서 어떤 부분을 우선 확인해야 할지 함께 짚어드리겠습니다.
정당하게 받으셔야 할 보상, 준비 없이 놓치지 않으시길 바랍니다.
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