뇌혈관질환 진단비 I67.2·I67.8, 진단서 있어도 거절되는 이유와 대응법

📌 3줄 요약

I67.2·I67.8은 어떤 코드이고 어디서 보장받나

I67.2 대뇌 죽상경화증은 뇌혈관 내벽에 지방 침착물이 쌓여 혈관이 좁아진 상태입니다. MRI·MRA에서 혈관벽 불규칙성이나 협착 소견으로 확인됩니다.

I67.8 기타 명시된 뇌혈관질환은 I60~I67.7에 해당하지 않는 뇌혈관 이상을 포괄하는 코드입니다. 소혈관 허혈성 병변, 백질 변성(leukoaraiosis) 등이 이 코드로 분류됩니다.

두 코드 모두 뇌졸중 진단비가 아닌 뇌혈관질환 진단비 청구 대상입니다. 청구에 앞서 본인 약관의 질병 분류표에 I67 코드가 포함되어 있는지 먼저 확인하는 것이 출발점입니다.

⚠️ 거절 논리 ①

"MRA는 인공음영이 있어 I67.2 확정 진단이 어렵다"

TOF-MRA 검사에서 유속이나 소용돌이에 의한 인공음영이 발생할 수 있다며 진단 자체를 부정하는 논리입니다. 실제 거절 공문에 이 문구가 그대로 등장하는 경우가 많습니다.

✓ 반박 근거

MRA는 대한신경과학회 진료지침상 뇌혈관 협착 및 죽상경화증 표준 선별검사입니다.
인공음영 가능성은 검사의 한계를 지적하는 것이지, 검사 자체를 무효화하는 근거가 아닙니다.
임상 현장에서 주치의가 해당 검사를 토대로 확정 진단을 내렸다면 그 의학적 판단이 우선합니다.
판독지에 "atherosclerotic change" "luminal irregularity" 표현이 있다면 반박 근거로 활용할 수 있습니다.

⚠️ 거절 논리 ②

"백질 변성은 연령에 따른 퇴행성 변화로 병적 소견이 아니다"

특히 I67.8 거절에서 가장 자주 등장하는 논리입니다. 나이가 들면 생기는 정상 변화이므로 질병으로 볼 수 없다는 주장입니다.

✓ 반박 근거

⚠️ 거절 논리 ③

"임상 증상이 의무기록에서 확인되지 않는다"

인지 저하, 보행 장애 등 진단명에 부합하는 증상이 차트에 기재되지 않았다는 이유입니다. 증상이 없었던 것이 아니라 의사가 차트에 상세히 적지 않은 경우가 대부분입니다.

✓ 반박 근거

👉 판독지와 의무기록을 먼저 직접 확인한 뒤, 부족한 부분을 주치의 추가 소견서로 보완하는 순서가 효율적입니다.

이미 거절됐는데 다시 청구할 수 있나요?

소멸시효(3년) 이내라면 추가 자료를 보완해 이의신청하거나 금감원 분쟁조정을 신청할 수 있습니다. 거절 통보가 끝이 아닙니다.

"퇴행성 변화"를 이유로 거절됐는데 방법이 있나요?

주치의에게 "연령 대비 정상 범위를 초과하는 병적 소견임"을 명시한 추가 소견서를 받으면 반박 근거가 됩니다. 판독지의 grade 표현도 함께 확인하세요.

약관에 I67.2 코드가 있는데도 거절당할 수 있나요?

가능합니다. 보험사는 코드 존재 여부와 별개로 "임상적 의미"를 내부 기준으로 추가 심사합니다. 이 기준이 약관에 근거하는지 여부를 따지는 것이 대응의 출발점입니다.

전문가 없이 혼자 이의신청해도 되나요?

가능하지만, 보험사 거절 논리가 약관 기준인지 의료자문 의견인지를 구분하고 이에 맞는 반박 논리를 구성하는 과정이 일반인에게는 쉽지 않습니다. 자료는 갖춰도 논리 구성에서 막히는 경우가 많습니다.

💬 비슷한 상황이라면