암사망보험금, 같은 사망진단서인데 결과가 달라지는 이유
"암으로 돌아가셨는데, 보험사에서 암사망보험금을 안 준다고요?"
"직접 사인이 패혈증이라 암사망에 해당하지 않습니다."
검색해봐도 속 시원한 답은 없고, "보험사가 안 된다면 어쩔 수 없지"라는 말만 돌아옵니다.
그런데 — 정말 그럴까요?
✅ 자가 진단: 해당되는 항목이 있다면 끝까지 읽어보세요
- ☐ 고인이 보험기간 중 암 진단을 받은 적이 있다
- ☐ 사망진단서에 암 관련 질환이 어딘가에 기재되어 있다
- ☐ 고인이 암 치료(수술·항암·방사선 등)를 받은 이력이 있다
- ☐ 보험사로부터 부지급 통보를 받았지만 납득이 가지 않는다
- ☐ 사망 후 3년이 지나지 않았다
- ☐ 의무기록을 확보할 수 있는 상태이다
2개 이상 해당되시나요? 그렇다면 이 글이 도움이 될 수 있습니다.
1. 보험사가 꺼내는 3가지 거절 멘트, 들어보신 적 있으신가요?
암사망보험금 거절 사유는 사실 패턴이 있습니다.
제가 15년간 실무에서 반복적으로 들어온 3가지입니다.
- ① "직접 사인이 암이 아닙니다"
- ② "조직검사로 확정 진단을 받지 않았습니다"
- ③ "보험기간이 끝난 후에 사망하셨습니다"
이 3가지 중 하나를 들으셨다면, 아마 "그러면 어쩔 수 없지…" 하고 돌아서셨을 겁니다.
그런데 이 3가지 논리에는 각각 약관과 판례에서 뒤집힌 전례가 있습니다.
어떤 조건에서 뒤집혔는지는 사안마다 다르기 때문에 여기서 단정 짓기 어렵지만, 적어도 "무조건 안 된다"는 건 사실이 아닙니다.
2. 같은 사망진단서인데 왜 결과가 다를까요?
사망진단서 이야기를 좀 더 해보겠습니다.
이 서류에는 칸이 여러 개 있습니다.
'직접 사인' — 대부분 여기만 봅니다. 그 아래에 (가), (나), (다) 칸이 이어지는데, 이걸 '선행사인'이라고 합니다.
보험사는 직접 사인만 봅니다.
거기에 '패혈증'이라고 적혀 있으면 "암 때문이 아니다"라고 판단하죠.
하지만 실무에서는 선행사인란에 적힌 내용이 승부를 가르는 경우가 많습니다.
왜 그런지, 어떤 기재가 있어야 유리한지 — 이 부분은 사안마다 다르고, 의무기록과 함께 봐야 정확한 판단이 가능합니다.
한 가지 확실한 건, 직접 사인이 암이 아니라는 이유만으로 포기한 유족이 상당히 많다는 점입니다.
그분들 중 일부는, 서류를 다시 살펴보면 가능성이 있었을 수 있습니다.
💡 사망진단서를 가지고 계시다면, '선행사인'란에 뭐가 적혀 있는지 한번 확인해 보세요.
3. 조직검사를 못 했다는 이유, 정말 결정적일까요?
보험사 거절 논리 중 두 번째로 많은 것이 "조직검사를 안 했으니 암 확정 진단이 아니다"입니다.
특히 간암 사례에서 이 논리가 자주 등장합니다.
환자 상태가 좋지 않아 조직검사를 못 한 경우가 많거든요.
여기서 한 가지만 말씀드리겠습니다.
약관에 "조직검사"만 쓰여 있는 건 아닙니다.
보험사가 말하는 것처럼 "조직검사 = 유일한 진단 방법"은 아닐 수 있다는 점, 이것만 기억해 두시면 됩니다.
💡 혹시 보험 약관을 가지고 계신가요? '암의 진단 확정' 조항을 찾아보세요.
4. 자주 묻는 질문 3가지
Q. 사망진단서에 '폐렴'이라고 적혀 있는데 청구 가능한가요?
선행사인란의 기재 내용과 진료경과에 따라 달라집니다.
일률적으로 "된다/안 된다"를 말씀드리기 어렵지만, 포기하기 전에 선행사인란을 먼저 확인해 보시기 바랍니다.
Q. 보험사가 부지급 결정을 내렸는데 뒤집을 수 있나요?
거절 사유에 따라 이의제기, 금감원 분쟁조정, 소송 등의 경로가 있습니다.
어떤 경로가 적합한지는 거절 통보서의 내용에 따라 갈리기 때문에, 거절 통보서를 보관하고 계신다면 그것이 출발점입니다.
Q. 사망한 지 오래됐는데 지금이라도 가능한가요?
보험금 청구 소멸시효는 사고일(사망일)로부터 3년입니다.
3년 이내라면 시효 문제는 없으나, 시간이 지날수록 의무기록 확보가 어려워질 수 있으므로 가능하면 빠른 확인을 권합니다.
5. 마무리
정리하면 이렇습니다.
- 하나. 보험사의 거절 논리에는 패턴이 있고, 그 패턴에는 반례가 있습니다.
- 둘. 같은 서류라도 어디를 보느냐에 따라 해석이 달라집니다.
- 셋. "안 된다"는 말 한마디에 포기하기엔, 확인하지 않은 것들이 남아 있을 수 있습니다.
이 글을 읽고 "우리 가족은 어떨까?" 싶으신 분이 계시다면, 아래 정보를 남겨주세요.
- 사망일자
- 사망진단서상 직접 사인 / 선행사인
- 보험사 거절 사유
서류를 확인한 뒤, 검토가 가능한 사안인지 아닌지를 솔직하게 말씀드리겠습니다.
모든 사안을 다 맡을 수 있는 건 아니지만, 방향 정도는 잡아드릴 수 있습니다.
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