“판독지에 오래된 경색이라고 적혀 있어서 진단비가 안 된대요.”
뇌경색 진단비 상담에서 정말 자주 듣는 말입니다.
진단서에는 분명히 뇌경색이라고 적혀 있는데, 보험사는 MRI 판독지의 한 줄을 들고 옵니다.
안녕하세요. 신성 손해사정법인 노석래 차장입니다. 오늘은 서류 한 장, 그중에서도 판독지의 결론 한 줄이 왜 분쟁의 시작점이 되는지 해부해 보겠습니다.
한눈에 보기
| 진단명 | 뇌경색증 (KCD I63 계열), 경우에 따라 뇌경색증의 후유증 I69.3 |
|---|---|
| 관련 담보 | 뇌졸중 진단비 · 뇌경색 진단비 · 뇌혈관질환 진단비 |
| 보험사 주장 | 판독지상 오래된 병변이라 보장개시 후 진단확정으로 보기 어렵다 |
| 쟁점 | 판독지 문구, 신경학적 증상 기록, 약관의 진단확정 요건 |
1해부할 서류: MRI 판독지의 결론란
판독지는 영상의학과 의사가 영상을 보고 남기는 기록입니다.
보통 검사 정보, 소견, 그리고 맨 아래 결론(Impression)으로 나뉘는데, 보험사가 가장 먼저 보는 곳이 바로 이 결론란입니다.
Impression:
old lacunar infarction / chronic / no interval change
왜 이 한 줄이 문제가 될까요
“오래된”이라는 말은 이번에 생긴 병이 아니라 예전부터 있던 흔적일 수 있다는 뜻으로 읽힙니다.
그러면 보험사는 보험 가입 전에 이미 있던 병변인지, 이번 진단이 약관이 말하는 진단확정인지를 함께 문제 삼습니다.
2약관과 분류 지침은 무엇을 요구할까요
많은 뇌졸중 진단비 약관은 진단확정을 “병력·신경학적 검진과 함께” CT, MRI 등 검사를 기초로 하도록 정해 두고 있습니다.
또 통계청 한국표준질병·사인분류(KCD)는 I69를 뇌혈관질환의 후유증 항목으로 두고, 원인 병태의 발병 1년 후에 나타나는 병태 등을 후유증에 포함한다고 설명합니다.
실제로 금융분쟁조정위원회 조정결정 제2011-53호는 영상 변화가 없고 신경학적 이상 소견이 없던 사안에서 뇌경색증 진단급여금 지급 대상으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 판독지 문구와 진료 기록이 결론을 크게 좌우한다는 점을 보여 주는 사례입니다.
뇌경색 코드 자체가 상세불명으로 적혀 다툼이 생긴 경우는 상세불명 뇌경색 I63.9 진단비, 모르면 놓치는 보험금 글에 따로 정리했습니다.
3보험사 주장 vs 반박
세 번째 주장처럼 알릴 의무가 함께 걸린 경우라면 보험 고지의무 위반하면 보험금은 어떻게 될까요? 글도 같이 읽어 보세요.
어떤 기록을 어떤 순서로 맞춰 볼지는 사안마다 다릅니다. 같은 단어가 적혀 있어도 결론이 갈리는 이유입니다.
4판독지 한 줄, 혼자 해석하기 어려운 이유
신성 손해사정법인은 금융감독원 정식 등록 독립 손해사정 법인으로, 보험사가 아닌 가입자 편에서 기록을 검토합니다.
판독지, 진단서, 의무기록은 서로 다른 의사가 다른 목적으로 쓴 서류라 표현이 어긋나는 경우가 많습니다. 저 노석래 차장이 그 어긋난 지점을 짚어 다퉈 볼 여지가 있는지부터 말씀드립니다.
5상담 전에 모아 두면 좋은 서류
- 1보험증권과 가입 당시 약관(뇌혈관 분류표 포함)
- 2진단서와 MRI·CT 판독지 원본
- 3응급실 기록과 신경과 외래 기록
- 4이전에 찍은 뇌 영상 자료(있다면)
- 5보험사 부지급·보류 안내문
- 6의료자문 요청 안내를 받았다면 그 문서
6자주 묻는 질문
Q1. 판독지에 old라는 단어가 있으면 진단비는 어려운가요?
그 단어만으로 결론이 나지는 않습니다. 진단서, 진료 기록, 이전 영상 유무를 함께 봐야 판단할 수 있습니다.
Q2. 진단서에는 I63이 적혀 있는데 보험사는 왜 다르게 보나요?
약관은 코드뿐 아니라 병력과 신경학적 검진, 영상 검사를 기초로 한 진단확정을 요구하기 때문에 보험사가 판독지와 기록을 다시 확인합니다.
Q3. 건강검진 MRI에서 우연히 발견된 경우도 해당되나요?
증상과 진료 경과가 어떻게 기록됐는지에 따라 평가가 달라집니다. 발견 경위가 적힌 기록을 먼저 모아 두시길 권합니다.
Q4. I69.3으로 바뀌면 받을 수 있는 담보가 없나요?
가입한 담보마다 분류표 범위가 달라, 증권 전체를 대조해 보기 전에 포기하기는 이릅니다.
Q5. 보험사가 의료자문에 동의해 달라고 합니다. 바로 해도 되나요?
동의 전에 어떤 자료가 어떤 질문과 함께 넘어가는지 확인해 보시는 편이 좋습니다.
Q6. 상담하면 바로 위임해야 하나요?
아닙니다. 서류를 먼저 보고 검토 대상인지 말씀드리고, 진행 여부는 그 뒤에 정하셔도 됩니다.
뇌혈관 담보별 보장 범위가 헷갈리신다면 뇌혈관질환 진단비 보험금 보장 범위와 청구 전 체크리스트 3가지 글이 도움이 됩니다.
신성 손해사정법인 노석래 차장에게 카카오톡 또는 전화로 편하게 문의해 주세요.
혹시 받으신 판독지의 결론란에는 어떤 단어가 적혀 있나요? 한 번 꺼내서 확인해 보세요.
