- 보험금은 진단명이 아니라 평가 방식 선택으로 결과가 갈립니다.
- ADLs와 관절·근력 부위별 평가 중 높은 지급률을 적용받을 수 있습니다.
- 진단서에 영구성 문구 + MMT·ROM 수치가 없으면 삭감 가능성이 높습니다.
뇌출혈로 한쪽 팔·다리에 영구적 마비가 남았을 때 청구할 수 있는 것이 후유장해 담보 보험금입니다. I61(뇌내출혈), G81.9(편마비) 진단을 받았더라도 약관 장해분류표 기준을 충족하지 못하면 지급이 거절됩니다.
1. 왜 거절되는가
- 1 장해 고착 미인정 — 치료 중이거나 회복 가능성이 있다고 판단되면 거절·보류됩니다.
- 2 불리한 평가 방식 적용 — 약관에는 “둘 이상의 평가가 가능하면 높은 지급률을 적용한다”는 규정이 있습니다. 이 조항이 활용되지 않으면 지급률이 크게 낮아집니다.
- 3 수치 없는 진단서 — MMT·ROM·MBI 수치가 없으면 보험사 자문의 소견에 대항할 근거가 없습니다.
2. 두 가지 평가 방식 비교
| 구분 | ADLs 평가 | 관절·근력 부위별 평가 |
|---|---|---|
| 기준 | 이동·식사·배변·목욕·착탈의 5개 동작 제한 | 어깨·팔꿈치·손목·고관절·무릎·발목 MMT·ROM |
| 지급률 | 10~100% | 부위별 산정 후 합산 |
| 편마비 함정 | 반대쪽 정상이면 “일상생활 가능”으로 낮게 평가 | 환측 각 관절 개별 산정 → 마비 심할수록 합산 높아짐 |
| 핵심 지표 | 수정바델지수(MBI) | MMT 등급, ROM 수치 |
※ 두 방식을 모두 산정한 뒤 더 높은 지급률을 선택하는 것이 약관상 원칙입니다.
📌 실무 선택 기준
| 상황 | 유리한 방식 |
|---|---|
| 환측 상지 MMT 0~2등급, 하지 ROM 1/2 이하 | 관절·근력 부위별 평가 |
| 양측 ADLs 전반 심각 제한 (MBI 20점 이하) | ADLs 평가 |
| 상지 MMT 낮고 하지 보행 가능 | 두 방식 비교 후 선택 |
3. 실제 사례
50대 여성 / I61.0 우측 편마비 / 12개월 재활 후 고착
1차 청구: ADLs 기준 직접 청구 → “지급률 기준 미달” 거절
노석래 차장이 의무기록을 재검토한 결과, 아래 수치들이 1차 청구 때부터 이미 기록에 존재했습니다.
| 부위 | 검사 결과 |
|---|---|
| 우측 어깨·팔꿈치·손목 | MMT 1등급 — 움직임 없음 |
| 우측 고관절 | ROM 정상의 1/4 이하 |
| 우측 무릎·발목 | ROM 정상의 1/2 이하 |
부위별 재평가 후 손해사정서 제출 → 보험금 전액 인정.
4. 진단서에 반드시 들어가야 할 3가지
“현 상태가 6개월 이상 고착되었으며, 향후 호전 가능성이 희박한 영구 장해입니다.”
※ “한시 5년”으로 기재되면 지급률의 20%만 적용될 수 있습니다.
도수근력검사(MMT): 부위별 0~5등급 / 관절가동범위(ROM): 정상 대비 각도·비율 / 수정바델지수(MBI): 총점 및 항목별 점수
신경계 장해 평가는 재활의학과·신경과·신경외과 전문의만 가능한 경우가 있습니다. 진단서 요청 전 반드시 확인하십시오.
5. 보험사 거절 논리와 반박
| 보험사 논리 | 반박 방향 |
|---|---|
| “반대쪽 정상 → ADLs 미달” | 관절·근력 부위별 평가 경로 별도 존재, 높은 지급률 원칙 우선 적용 |
| “치료 중 → 장해 확정 불가” | 6~12개월 경과 후 수치 변화 없음을 의무기록으로 입증 |
| “기왕증 기여 → 삭감” | 기여도 입증은 보험사 책임, 단순 병력은 삭감 근거 불충분 |
6. 청구 전 체크리스트
- 발병 후 6개월 이상 경과, MMT·ROM 수치 변화 없음 확인
- 진단서에 ‘영구 장해’ 취지 문구 포함
- MMT·ROM·MBI 수치 기재 확인
- 진단 전문의 전공과 확인 (재활의학과·신경과·신경외과)
- ADLs와 부위별 평가 중 유리한 쪽 비교 완료
- 발병부터 현재까지 의무기록 전체 수집
- 기왕증 삭감 대비 반박 자료 준비
7. 자주 묻는 질문
ADLs로 거절됐습니다. 재청구 가능한가요?
의무기록에 MMT·ROM 수치가 있다면 부위별 재평가로 지급률이 달라질 수 있습니다. 소멸시효(통상 3년) 안에 진행하십시오.
재활치료 중인데 지금 청구해도 되나요?
발병 후 6~12개월 경과 후 수치 변화가 없어진 시점이 일반적인 청구 적기입니다.
질병·상해 후유장해는 어떻게 다른가요?
자발성 뇌출혈은 질병 담보, 외부 충격이 원인이면 상해 담보 적용 여부를 별도 검토합니다.
기왕증 삭감 통보를 받았습니다. 어떻게 하나요?
이의신청 또는 금감원 분쟁조정 신청으로 다툴 수 있습니다. 단순 병력이 삭감 근거가 되는지 먼저 확인하십시오.
전문가를 언제 선임하는 게 좋나요?
거절 이후보다 청구 전 설계 단계 선임이 훨씬 효과적입니다.
8. 단계별 준비 순서
발병부터 전체 기록 확보, MMT·ROM·MBI 수치 존재 여부 확인
ADLs와 부위별 평가의 예상 지급률을 수치 기반으로 비교
유리한 방식으로 전문의에게 발급 요청, 영구성 문구·수치 기재 필수
진단서 + 의무기록 + 검사기록지 + 기왕증 대비 자료
자문의 소견 검토 후 삭감·거절 시 이의신청 또는 금감원 분쟁조정
“여러 평가가 가능하면 높은 지급률을 적용한다”
— 이 약관 한 줄을 어떻게 활용했는가입니다.
노석래 차장이 직접 검토합니다
카카오톡 문의 시 아래 세 가지를 남겨주시면
검토 방향을 안내드립니다.
