“사고 전엔 팔 올리는 데 아무 문제가 없었어요.”
교통사고 뒤 어깨가 아파 MRI를 찍고 회전근개파열 진단을 받은 분들이 상담 첫마디로 가장 많이 하시는 말입니다.
그런데 상대 보험사에서는 “연세가 있으셔서 퇴행성 파열로 보입니다”라는 답이 돌아옵니다. 이 말에 합의를 서두르는 분이 많습니다.
안녕하세요. 금융감독원 정식 등록 독립 손해사정법인, 신성 손해사정법인 노석래 차장입니다. 10년 넘게 교통사고 보상 협의를 하면서 이 장면을 정말 자주 봤습니다.
오늘은 상담에서 실제로 자주 받는 질문 여섯 가지를 순서대로 풀어 보겠습니다.
Q1사고 전엔 멀쩡했는데, 왜 퇴행성이라고 하나요?
회전근개는 어깨를 감싸고 팔을 들어 올리게 해 주는 힘줄 묶음입니다. 나이가 들면 이 힘줄이 조금씩 얇아지는 것은 사실이고, 보험사는 MRI에 보이는 이런 변화를 근거로 “사고 전부터 있던 파열”이라고 봅니다.
오래 입은 청바지를 떠올려 보세요. 무릎 천이 얇아져 있었어도 넘어지기 전까지는 멀쩡히 입고 다녔습니다. 넘어지는 순간 찢어졌다면 “원래 낡은 바지”라는 말만으로 정리하기는 어렵습니다.
문제는 그 “찢어진 순간”을 서류로 보여 주는 일이 생각보다 까다롭다는 점입니다.
한눈에 보기
Q2보험사 말이 다 맞는 건가요?
보험사가 자주 꺼내는 말은 크게 세 가지입니다.
자문 동의서를 받으셨다면 서명 전에 의료자문동의서 서명 전, 꼭 확인해야 할 것들 글도 한번 읽어 보시길 권합니다.
Q3이런 다툼에 정해진 기준이 있나요?
있습니다. 자동차보험 표준약관 별표 3 “과실상계 등”에는 기왕증 항목이 따로 있습니다.
요지 사고 전부터 가지고 있던 증상으로 생긴 손해는 보상하지 않지만, 그 사고로 기왕증이 악화됐다면 기왕증이 손해에 관여한 정도를 반영해 보상합니다. 판정에 다툼이 있으면 청구권자와 보험회사가 협의해 정한 제3의 전문의료기관에 판정을 의뢰할 수 있다는 문구도 함께 있습니다.출처: 자동차보험 표준약관 별표 3 과실상계 등 중 기왕증 항목(요지)
즉 “퇴행성”이라는 말이 곧 “보상 없음”을 뜻하지는 않습니다. 다만 관여도를 어떤 자료로 다툴지는 사람마다 서류가 달라, 여기서 일반화해 말씀드리기는 어렵습니다.
Q4진단서 코드가 M75.1로 나왔으면 끝인가요?
회전근개파열은 진단서에 두 갈래로 적히곤 합니다.
손상 코드
외상성으로 명시되지 않은 파열 포함
보험사는 M75.1이 적혀 있으면 “질병, 곧 퇴행성”이라는 근거로 삼는 경우가 많습니다. 하지만 코드는 진료 당시 고른 분류일 뿐, 사고와의 관계를 모두 설명해 주지는 않습니다.
코드 하나로 결론이 정해지지 않는다는 점, 이것만 기억해 두셔도 충분합니다. 어떤 기록이 그 간극을 메우는지는 개별 서류를 놓고 봐야 합니다.
Q5합의서에 서명하기 전에 무엇을 챙겨야 하나요?
아래 서류가 갖춰져 있으면 다툼의 지점을 훨씬 빨리 찾을 수 있습니다.
- ✓교통사고사실확인원 등 사고 경위 자료
- ✓사고 직후 초진기록지와 응급실 기록
- ✓어깨 MRI 영상 CD와 판독지
- ✓진단서, 수술기록지(진단 코드 확인)
- ✓사고 이전 어깨 진료 이력(있다면 있는 그대로)
- ✓보험사에서 받은 의료자문 결과나 안내 문서
- ✓내 자동차보험·상해보험 증권
사고 전 기록이 없다고 불리한 것도, 있다고 끝난 것도 아닙니다. 기록을 어떻게 읽느냐가 갈림길입니다.
대인합의 항목 전체가 궁금하시면 교통사고 대인합의금 보상, 항목별 산정 기준과 분쟁 대응 완전 정리 글에 정리해 두었습니다.
Q6혼자 협의하면 어디서 막히나요?
대부분 세 지점에서 멈춥니다. 관여도가 어떤 근거로 정해졌는지 설명을 듣지 못할 때, 치료가 끝나기도 전에 합의 이야기가 먼저 나올 때, 서명한 뒤에야 다른 담보가 있었다는 것을 알게 될 때입니다.
신성 손해사정법인은 보험사와 독립된 위치에서 진료기록과 영상 판독, 약관 문구를 함께 놓고 손해사정 협의를 진행합니다. 저 노석래 차장이 직접 서류를 보고, 다퉈 볼 만한 사안인지부터 솔직하게 말씀드립니다.
치료 기간이 길어진 경우라면 전치 8주 교통사고 대인합의금, 8주만 믿다 놓치기 쉬운 것들 글도 함께 보시면 도움이 됩니다.
혹시 사고 전에는 어깨 때문에 병원에 가신 적이 한 번도 없으셨나요? 그렇다면 그 사실부터 함께 짚어 보겠습니다.
