아킬레스건 파열 후유장해란 아킬레스건이 끊어진 뒤 치료를 마쳤는데도 발목 움직임 등에 영구적인 제한이 남은 상태를, 보험 약관의 장해분류표 기준으로 평가해 청구하는 것을 말합니다.
그런데 보험사 안내문을 받아 보면 정작 결론은 몇 개의 낯선 용어 속에 들어 있습니다.
퇴행성, 외래성, 관여도, 증상 고정, 일시적 기능장해.
이 다섯 단어의 뜻만 알아도 안내문이 무엇을 근거로 그렇게 말하는지 보이기 시작합니다.
아킬레스건 파열도 상해후유장해로 청구할 수 있나요?
청구 대상이 될 수 있습니다.
다만 보험사는 이 부위를 상해보다 질병 쪽으로 먼저 의심하는 경우가 많습니다.
운동 중, 계단에서, 발을 헛디딘 순간처럼 뚜렷한 충돌 없이 끊어지는 일이 흔하기 때문입니다.
그래서 이 사건은 장해 정도를 따지기 전에 "이것이 상해인가"라는 질문부터 다툼이 시작됩니다.
용어 1. 상해, 약관은 어떻게 정의하나요?
질병·상해보험 표준약관 제2조(용어의 정의)
“상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다.”
뜻 · 급격하고, 우연하고, 몸 바깥에서 온 사고로 생긴 손상입니다. 세 요건이 모두 필요합니다.
안내문에서는 · "사고 경위상 외부 충격이 확인되지 않습니다"라는 문장으로 등장합니다.
다툼이 생기는 곳 · 부딪힌 물체가 없었다는 사실과, 외부에서 힘이 작용하지 않았다는 판단은 같은 말이 아닙니다.
용어 2. 퇴행성 파열이라고 하면 보험금은 끝인가요?
끝이라고 단정할 수 없습니다.
뜻 · 나이가 들며 힘줄이 약해진 상태에서 생긴 파열이라는 뜻입니다.
안내문에서는 · "영상상 퇴행성 변화가 관찰되어 질병으로 판단됩니다"처럼 쓰입니다.
다툼이 생기는 곳 · 퇴행성 변화가 있었다는 것과, 그 변화가 파열의 원인이었다는 것은 서로 다른 이야기입니다.
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용어 3. 사고의 관여도는 무엇을 뜻하나요?
사고가 지금의 장해에 어느 정도 영향을 주었는지를 보는 개념입니다.
뜻 · 기존 몸 상태와 이번 사고 중 어느 쪽이 장해에 얼마나 기여했는지를 나눠 보는 시각입니다. 표준약관 장해분류표는 장해진단서에 사고와의 인과관계와 사고의 관여도를 적도록 정하고 있습니다.
안내문에서는 · "기왕증 기여도를 고려해 일부만 인정합니다"라는 문장으로 나타납니다.
다툼이 생기는 곳 · 관여도는 누가, 어떤 영상과 기록을 보고 판단했는지에 따라 결론이 달라질 수 있는 영역입니다.
용어 4. 증상 고정, 장해는 언제 평가하나요?
치료 효과를 더 기대할 수 없고 증상이 고정된 뒤에 평가합니다.
표준약관 장해분류표 총칙 1. 장해의 정의
“‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.”
뜻 · 재활을 이어가도 더 나아지지 않는, 상태가 굳어진 시점입니다.
안내문에서는 · "아직 재활 중이므로 장해 평가는 이릅니다"라는 회신으로 돌아옵니다.
다툼이 생기는 곳 · 너무 이른 측정도, 너무 늦은 청구도 각각 다른 문제를 남깁니다. 언제 잴지가 결과에 영향을 줍니다.
용어 5. 일시적 기능장해는 왜 장해에서 빠지나요?
깁스처럼 관절을 쓰지 않아 잠시 생긴 뻣뻣함은 장해분류표가 장해로 보지 않기 때문입니다.
뜻 · 장해분류표 다리의 장해 판정기준은 캐스트 고정처럼 관절을 사용하지 않아 생긴 일시적 기능장해를 장해로 평가하지 않는다고 정합니다.
안내문에서는 · "발목 운동 제한은 고정 치료에 따른 일시적 현상으로 보입니다"처럼 쓰입니다.
다툼이 생기는 곳 · 긴 고정 기간 뒤 남은 제한이 잠시 굳은 것인지, 힘줄 손상 자체가 남긴 것인지를 가르는 일은 기록 해석에 달려 있습니다.
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용어를 알아도 결론이 바로 나오지 않는 이유
다섯 용어는 따로 움직이지 않습니다.
상해로 인정되면 관여도가 문제 되고, 관여도를 넘기면 측정 시점과 일시적 기능장해가 기다립니다.
한 단계에서 정리된 내용이 다음 단계의 근거가 되기 때문에, 첫 진료 기록부터 장해진단서까지 하나의 흐름으로 읽어야 합니다.
신성 손해사정법인 노석래 차장이 이런 사건에서 다섯 용어를 따로 떼어 보지 않는 이유이기도 합니다.
보험사가 의료자문을 권하는 단계라면, 동의 전에 무엇을 확인할지도 함께 보셔야 합니다.
📖 자문 동의서를 받으셨다면 의료자문동의서 서명 전, 꼭 확인해야 할 것들
한 줄로 묻고 답하기
이 용어들 사이에서 길을 찾고 계신다면
신성 손해사정법인은 금융감독원 정식 등록 독립 손해사정 법인으로, 보험사가 아닌 가입자 편에서 기록을 읽습니다.
노석래 차장은 힘줄·인대 손상 사건에서 상해 여부와 관여도 다툼이 어디서 갈리는지를 오래 살펴 왔습니다.
안내문 속 용어가 내 사건에서는 어떤 의미인지, 다퉈 볼 지점이 있는지부터 차분히 함께 보겠습니다.
신성 손해사정법인 노석래 차장에게 카카오톡 또는 전화로 문의해 주세요.
낯선 단어가 결론처럼 보일 때, 그 단어의 뜻부터 다시 확인하는 것이 시작입니다.
